Définitions mutuelle santé. 

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Accident : Atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

Année d’assurance : Période comprise entre deux échéances annuelles.

Assuré ( ou bénéficiaire ) : Personne ( s ) désignée ( s ) aux conditions particulières du contrat. Généralement le souscripteur du contrat et les membres de sa famille ( conjoint, enfants ).

BR ( Base de Remboursement ) : Équivalent de l’ancien tarif de convention auquel il se substitue progressivement dans le cadre de la mise en oeuvre de la codification commune des actes médicaux par l’assurance maladie. C’est le tarif à partir duquel est calculé le remboursement du régime obligatoire. Il varie selon que vous êtes dans ou en dehors du parcours de soin préconisé ( médecin traitant…).

Consolidation : Stabilisation de l’état de santé de l’assuré.

Déchéance : Perte du droit aux prestations pour l’événement considéré.

Délai d’attente ( appelé aussi stage ou délai de carence ) : Période durant laquelle, bien que versant régulièrement vos cotisations à votre mutuelle santé, certains frais ne vous seront pas remboursés.

Dépassement d’honoraires : Différence entre le tarif de convention, servant de base au remboursement des régimes obligatoires ( RO ), et la somme versée au praticien.

Forfait journalier hospitalier : L'assuré aura toujours à payer le forfait journalier. Il s'impute sur le ticket modérateur. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation facturée et prise en charge par la Sécurité Sociale. Son montant est de 16 € / jour au minimum et 12 € dans un service de  psychiatrie.Les bénéficiaires de l'assurance maternité, les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, les bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité, certains nouveau-nés et prématurés en sont exonérés.

FR : Frais Réels

Franchise : Seuil d’intervention indiqué dans les conditions générales du contrat et exprimé soit en jours, soit en pourcentage d’invalidité, à partir duquel sont versées les prestations. Concerne principalement la garantie incapacité temporaire de travail ou d’invalidité.

Médecins conventionnés : Praticiens ayant passé un accord avec le régime obligatoire. Lequel permet
au patient de se faire rembourser sur la base du tarif conventionnel. Cela étant dit, certains médecins peuvent pratiquer des honoraires plus élevés ( voir dépassement d’honoraires ).

PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) : Soit 3 031 € en janvier 2012. Le PASS (plafond annuel) est de 36 372 €.

RO ( Régime Obligatoire ) : Régime de prévoyance social auquel est obligatoirement affilié l’assuré : Sécurité Sociale, régime des travailleurs non salariés, des agriculteurs.

Remboursement de l’hospitalisation : L'assuré dispose du libre choix de l'établissement dans lequel il souhaite être hospitalisé. Il peut s'agir d'un hôpital public ou privé, ou encore d'une clinique privée. La base de remboursement de la caisse est le tarif en vigueur dans l'hôpital le plus proche du domicile, dans la mesure où il est équipé pour les soins qui ont nécessité l'hospitalisation.
Si l'assuré choisit un hôpital public ou une clinique privée adhérent au service public hospitalier, il n'aura à verser que la part laissée à sa charge. L'établissement récupère directement auprès de la caisse primaire, la part remboursable par la Sécurité Socialeselon le système du tiers payant.

Subrogation : Substitution de l’assureur à l’assuré, afin d’exercer en ses lieux et place, toute
poursuite contre la partie adverse.

TA ( Tarif d’Autorité ) : Barème utilisé par les caisses des différents régimes obligatoires pour calculer
les remboursements des honoraires et soins dispensés par l’ensemble des praticiens et auxiliaires médicaux non liés par la convention nationale.

TC ( Tarif de Convention ) et BR ( Base de Remboursement ) : Même définition que ci-dessus à la différence près que les actes et soins visés sont ceux dispensés par les praticiens soumis à la convention nationale.

TR ou TFR ( Tarif ( Forfaitaire ) de Responsabilité ) : Barème des valeurs affectées par la Sécurité Sociale aux différents produits et soins médicaux et sur la base desquelles se calculent les remboursements. Selon que les praticiens sont ou non soumis à la convention nationale, le tarif de responsabilité définit donc soit le tarif de convention, soit le tarif d’autorité.

TM ( Ticket Modérateur ) : C’est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement du régime obligatoire. Autrement dit, c’est la différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement effectué par le régime obligatoire.

Tiers payant : L'assuré peut être dispensé d'avancer les dépenses car parfois la caisse de Sécurité Sociale règle directement celui qui a effectué les soins ou fourni les médicaments. Dans ce cas, l'assuré ne fait pas l'avance des frais, mais il doit verser la part non remboursée par la caisse ( ticket modérateur ), sauf s'il bénéficie d'une exonération.

 

 

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