Définition mutuelle santé. 

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Le rôle de votre mutuelle santé.

Fonctionnement :

La prise en charge de votre mutuelle santé est également fonction de la base de remboursement et complète le taux de remboursement de la sécurité sociale. Les prestations présentées dans les grilles sont exprimées en taux de remboursement sécurité sociale incluse ou non et c'est là un des points essentiels pour comprendre l'étendue des prestations proposées.
Elle peut également intervenir sur des prestations non remboursées par l'assurance maladie : implants, chambre particulière, automédication… La prise en charge sur ces postes est d'ailleurs généralement exprimée de façon forfaitaire et s'accompagne souvent de plafonds annuels ( évolutifs ou non tous les ans ) ou de limites temporelles.

Il est possible que votre mutuelle santé vous impose des délais d'attente ( ou de carence ) sur certaines prestations en l'absence de couverture antérieure équivalente. De même certaines complémentaires peuvent limitées leurs prestations les premiers mois ou les premières années sur des formules haut de gamme sans pour autant limiter votre cotisation… prenez-y garde.

 

Le marché :

Deux grands types de contrats existent sur le marché : les complémentaires qui proposent des formules packagées et les contrats modulables.

Les premières proposent un package de prestations définies sans renforts possibles sur certains postes plus sensibles ( dentaire ou optique )… si vous souhaitez de gros remboursements optique, vous serez contraints d'opter pour une formule plutôt haut de gamme même si le reste des prestations ne vous intéressent pas. Ces contrats peuvent tout de même proposées des formules fonction d'une cible pré-définie ; jeunes, familles ou encore seniors.

Les secondes proposent des niveaux de prestations par postes de remboursement ( optique – dentaire, hospitalisation,… ) : il vous est possible d'associer des remboursements peu élevés sur les soins courants et très importants sur le dentaire et donc de construire une prise en charge plus personnalisée par rapport à vos habitudes de consommation… la tarification se fait en fonction des
modules associés.

Bien comprendre vos remboursements.

Une couronne vous sera facturée 600 € chez un dentiste.

La base de remboursement SS est de 107,50 € et le taux de remboursement de 70 %. La sécurité sociale vous remboursera ainsi 75,25 € pour 600 € déboursés ( reste à charge 524,75 € ).

Si votre mutuelle prend en charge les couronnes à hauteur de 200 % de la base de remboursement ( SS incluse ), son remboursement effectif sera de 130 % de la base de remboursement ( 200 % - 70 % = 130 % ) soit de 139,75 € ( 130 % de 107,50 € )…votre  remboursement total sera de 214,95 € pour 600 € déboursés ( reste à charge 385,05 € ).

Si votre mutulle santé prend en charge les couronnes à hauteur de 200 % de la base de remboursement ( SS non incluse ), son remboursement effectif sera de 200 % de la base de remboursement soit de 215 € ( 200 % de 107,50 € )…votre remboursement total sera de 290,25 € pour 600 € déboursés ( reste à charge : 309,75 € ).

Les remboursements peuvent également être exprimés de façon forfaitaire.

Exemple : 300 € / an sur les couronnes… les 300 € s'ajoutent à la prise en charge de la sécurité sociale soit un remboursement total de 375,25 €.

 

>> Allez plus loin : Comparez toutes les mutuelles santé du marché !

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