Fonctionnement de l'assurance maladie. 

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Le régime obligatoire.

L'assurance maladie définit un tarif de base pour chaque prestation appelé « base de remboursement » ( par exemple 22 € pour une consultation chez un généraliste conventionné ). Le régime général rendra en charge un pourcentage de cette base appelé « taux de remboursement » ( par exemple 70 % pour l'exemple pré-cité ). Le reste à charge, c'est à dire le différentiel entre la base de remboursement et la prise en charge par la sécurité sociale est appelé ticket modérateur ( en l'occurrence 22 €, - 70 % de 22 € soit 6,60 € ).

L'assurance maladie intervient sur de nombreux postes mais de façons inégales selon les prestations. Le remboursement est toujours fonction de la base de remboursement définie et en aucun cas des frais réellement engagés. Les postes les plus lourds tels que le dentaire ou l'optique ne sont quasiment pas remboursés. Pour exemple, la base de remboursement pour une monture de lunettes adulte est de 2,84 € et le taux de pris en charge de 65 %, le remboursement est donc plafonné à 1,85 € par monture… le reste à charge ( hors complémentaire santé ) est important. De même les verres de lunettes sont remboursés en fonction du défaut de vision et la base de remboursement s'étend de 2,29 € à 39,48 € avec un taux de prise en charge de 65 % soit de 1,89 € à 25,70 € pour des verres qui coûtent au minimum dans les 50 € /verre pour des verres unifocaux et dans les 180 € / verre pour des verres multifocaux. Il est donc essentiel de prendre garde aux prestations annoncées par votre mutuelle sante.

Les reste à charge.

Franchise médicale : Elle s'applique sur les boites de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 € / an.

Participation forfaitaire de 1 € : Pour chaque consultation, examen ou analyse, un reste à charge d'un euro est imposé.

Forfait hospitalier : C'est la participation de chacun aux frais d'hébergement entraînés par une hospitalisation : 16 € / jour en hôpital ou clinique et 12 € par jour dans un service psychiatrique ( ce forfait peut être pris en charge par votre mutuelle ).

Forfait de 18 € : Un reste à charge de 18 € est imposé sur les actes médicaux lourds ( + de 91 € ) et peut être pris en charge par votre mutuelle.

Médecin traitant et parcours de soins.

Attention : Il est dorénavant nécessaire de déclarer un médecin traitant afin d'être mieux remboursés par le régime obligatoire. Le médecin traitant coordonne les soins, oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés ( mise en relation avec d'autres professionnels de santé : médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc. ), gère le dossier médical ( centralise toutes les informations concernant
les soins et l'état de santé ).

Certains spécialistes peuvent néanmoins être consultés directement ( en dehors du parcours de soins ) : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et stomatologue.

 

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